Osteomieliti e deformità post traumatiche
Con il termine di osteomielite si identifica genericamente una infezione a carico dell’osso. All’interno di questa definizione sono inclusi numerosi quadri clinici più o meno gravi tra i quali ricordiamo l’osteomielite ematogena (derivante dal flusso sanguigno), l’osteomielite vertebrale o spondilodiscite, l’osteomielite post-traumatica e le infezioni del piede diabetico.
Dal punto di vista epidemiologico, l’osteomielite ematogena acuta si verifica più spesso nei bambini (50 % dei casi al di sotto dei 5 anni) e si localizza nella regione metafisaria delle ossa lunghe con particolare tropismo per tibia, femore e omero. Nei pazienti adulti prevale indubbiamente la genesi post-traumatica o conseguente a chirurgia mentre nei pazienti più anziani, le osteomieliti si verificano frequentemente per contiguità con una protesi articolare infetta, in casi di diabete mellito oppure a seguito di patologie vascolari croniche o lesioni da pressione.
Le classificazioni utilizzate per stadiare questa patologie sono sostanzialmente 2. La prima, proposta da Lew e Waldvogel si basa su una differenziazione eziologica ma quella maggiormente usata nella gestione dell’osteomielite è quella proposta da Cierny e Mader. Quest’utima, basandosi su dati locali e sulle condizioni del paziente, ci permette di indirizzare al meglio il nostro trattamento.
Dal punto di vista patofisiologico, mentre le spondilodisciti e le osteomieliti acute ematogene riconoscono una genesi legata al fisiologico rallentamento del flusso sanguigno in determinate sedi corporee, le infezioni post-traumatiche o post-chirurgiche spesso sono legate ad una inoculazione diretta del germe responsabile. In particolare bisogna ricordare come nei casi di fratture esposte (in cui l’osso viene a contatto con l’ambiente esterno durante il trauma) il rischio di osteomielite sia estremamente alto arrivando fino al 25% in casi più gravi.
I microrganismi responsabili di queste infezioni possono essere molteplici. Tra i più frequenti ricordiamo lo Stafilococco Aureo e gli Stafilococchi Coagulasi negativi. Nei casi di osteomielite ematogena spesso l’infezione è monomicrobica mentre nei casi post-traumatici non è infrequente ritrovare più germi responsabili.
La presentazione clinica dipende sostanzialmente dall’eziologia. Nei casi di osteomielite ematogena spesso viene avvertito un dolore subacuto o cronico nell’area interessata. Talvolta, in casi più eclatanti, insorge uno stato febbrile o settico con comparsa di edema ed eritema nell’area coinvolta. L’osteomielite post-traumatica può presentarsi con una fistola in comunicazione con la sede di frattura e spesso viene sospettata in casi di pseudoartrosi (mancata consolidazione) di fratture o in casi si incompleta chiusura della ferita chirurgica. Le infezioni associate a insufficienza vascolare e diabete spesso si presentano con ulcerazioni mentre in caso di spondilodiscite, i pazienti avvertono un dolore sordo a livello della zona di colonna vertebrale interessata con eventuale comparsa di dolore acuto irradiato o sintomi di compressione midollare (debolezza agli arti o disfunzioni urinarie) i quali impongono un intervento chirurgico urgente.
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica seguita da esami ematici di primo livello e dalla valutazione strumentale. Le radiografie sono poco sensibili all’inizio. La Tomografia Computerizzata e la Risonanza Magnetica sono esami essenziali per valutare e stadiare correttamente questa patologia. La ricerca del germe responsabile su prelievi di sangue o su biopsie mirate permetterà di indirizzare il trattamento antibiotico.
Il gestione di queste patologie richiede un trattamento combinato medico e chirurgico e dipende sostanzialmente dal tipo di osteomielite. Se nei casi di osteomielite ematogena o di spondilodiscite non complicata il trattamento si fonda su una adeguata terapia antibiotica, nei casi di osteomieliti post-traumatiche o post-chirurgiche una radicale pulizia e debridement dei tessuti coinvolti associata alla rimozione del materiale metallico infetto sono necessari per ottenere una risoluzione del quadro clinico.
In questi casi, la resezione simil-oncologica dell’osso infetto porta a dover gestire il difetto osseo residuo. Le possibilità per colmare il gap osseo sono diverse e vanno dalla tecnica di Masquelet, al trasporto osseo mediante l’uso di fissatore esterno circolare fino al prelievo di perone vascolarizzato che permette di gestire perdite ossee massive in diverse sedi. In ultimo, l’utilizzo di protesi cosiddette intercalari permettono un supporto meccanico immediato e una adeguata osteointegrazione. Nel nostro centro la possibilità di spaziare tra le differenti possibilità ci permette di fornire al paziente il più appropriato trattamento. In particolare, l’ampio utilizzo del fissatore circolare (con l’opzione del fissatore esterno esapodalico in casi particolari) consente di gestire numerose condizioni che comprendono non solo casi settici ma anche gravi deformità ossee di diversa natura.
